Aanmeldformulier

Om online medicijnen te kunnen verkopen moet u zich aanmelden bij Online aanbieders medicijnen. Meld uw organisatie aan door het aanmeldformulier in te vullen.

Hoe werkt het?

Er zijn vier categorieën geneesmiddelen. Kies in het formulier de hoogste categorie die u online wilt verkopen aan consumenten (UR is de hoogste categorie, AV de laagste).

De vier categorieën zijn:

  • UR (Uitsluitend op Recept) - verkoop door apotheekhoudende (dat wil zeggen apotheekhoudende huisarts of gevestigd apotheker) of door aangewezen persoon of instantie, altijd op basis van een recept.
  • UA (Uitsluitend Apotheek) - verkoop door apotheekhoudende of door aangewezen persoon of instantie.
  • UAD (Uitsluitend Apotheek en Drogist) - verkoop door apotheekhoudende, door aangewezen persoon of instantie, of door drogist die in een drogisterij werkt.
  • AV (Algemene Verkoop) - verkoop door apotheekhoudende, door aangewezen persoon of instantie, door drogist die in een drogisterij werkt of door winkeliers die in het Handelsregister staan ingeschreven.

Voorr de categorieën UAD en AV moet u documenten meesturen. U kunt deze documenten uploaden in het formulier.

Lees voordat u het formulier gaat invullen de gebruikersvoorwaarden.

Let op: u kunt het fomulier niet tussentijds opslaan.

Aanmeldformulier

Aanbieder

Zie www.kvk.nl/zoeken voor uw 12- cijferig vestigingsnummer.

Adres zoals vermeld bij de Kamer van Koophandel

Contactpersoon

Aanspreekvorm *

Wij willen u in ons antwoord graag op de juiste manier aanspreken

Locatie van de fysieke activiteiten

Adres waar de medicijnen zijn opgeslagen en vanaf waar ze worden verzonden.

Let op: De url-naam moet met https:// beginnen, anders kunnen wij uw aanvraag helaas niet in behandeling nemen. Vergeet ook de ‘s’ niet!

Categorie geneesmiddelen

Verkoopt u UR en/of UA-geneesmiddelen, geef dan de volgende gegevens door van de gevestigd apotheker of apotheekhoudend huisarts:

Verkoopt u UR en/of UA-geneesmiddelen, geef dan de volgende gegevens door van de gevestigd apotheker of apotheekhoudend huisarts:

Is de hoogste categorie die u verkoopt UAD-geneesmiddelen? Geef dan de gegevens door van de gevestigd apotheker, de apotheekhoudend huisarts of drogist. Upload vervolgens de volgende documenten: 1) Een actueel gewaarmerkt KvK-uittreksel (pdf). 2) Een drogistendiploma. 3) Een arbeidsovereenkomst (u mag vertrouwelijke informatie weglaten).

Is de hoogste categorie die u verkoopt AV-geneesmiddelen? Geef dan de gegevens door van van de gevestigd apotheker, de apotheekhoudend huisarts of de drogist. Upload vervolgens een actueel en gewaarmerkt KvK-uittreksel.

Gegevens bevoegde- of verantwoordelijke persoon voor de online verkoop

Aanspreekvorm *

Wij willen u in ons antwoord graag op de juiste manier benaderen.

Ik ga akkoord met de gebruikers- voorwaarden *

Lees de gebruikersvoorwaarden voorafgaand aan het invullen van het aanmeldformulier.

avg-nl

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Het CIBG gebruikt uw gegevens voor het uitvoeren van wettelijke taken. Wij gebruiken uw persoonsgegevens op een rechtmatige, behoorlijke en transparante manier. Het CIBG houdt zich hierbij aan de wet- en regelgeving.

Waarom worden deze gegevens gevraagd?

Het uitvragen, bewaren, raadplegen, onderhouden en ter beschikking stellen van persoonsgegevens gebeurt op basis van diverse wet- en regelgeving. Daarnaast vragen wij uw e-mailadres om u te kunnen informeren over uw aanmelding bij Online Aanbieders Medicijnen of voor het beantwoorden van vragen.

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt?

In een aantal gevallen is het CIBG bevoegd en soms zelfs verplicht om aan andere (overheids)organisaties gegevens en inlichtingen te verstrekken. Uw gegevens worden nooit verkocht aan derden.

Hoelang bewaren wij uw gegevens?

Wanneer u zich afmeldt als online aanbieder van medicijnen bewaren wij uw gegevens nog 1 jaar.

Wat zijn uw rechten?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring *